什麼是預立醫療指示？

預立醫療指示是一份預先表達個人醫療照護偏好的書面文件。它能確保在我們無法自行做出醫療決定的情況下，醫療團隊仍可以依照我們的意願提供照護，維護我們的自主權和尊嚴。

預立醫療指示主要包含以下內容：

• 指定一位可信賴的代理決策人，並授權此人代表我們做出醫療相關的決策

• 闡述個人的價值觀，例如，對生命的看法、對醫療介入的態度等

• 明確表達對特定治療的同意或拒絕，例如，是否接受心肺復甦術、維生治療等

雖然現代醫療科技的進步延長了人類壽命，但也伴隨著許多複雜的醫療決策。台灣老年人口比例逐年攀升，失智症盛行率也隨之增加，預計2025年將超過25萬人。當我們面臨重症或失智等情況，可能失去表達自己意願的能力，此時，預立醫療指示（Advance Care Directive, ACD）就扮演了至關重要的角色。衛福部積極推動《病人自主權利法》，並強化預立醫療決定書（AD）的宣導和實施，但截至2023年底，簽署率仍不足1%

為什麼失智症病人需要預先規劃預立醫療指示？

失智症是一種逐步喪失認知功能的疾病，會影響病人的記憶、思考、判斷和溝通能力。隨著病情發展，病人最終可能會失去做出醫療決策的能力。因此，在失智症早期，當病人仍保有認知能力時，預先規劃預立醫療指示就顯得更為重要。像是知名病友秀秀，在《病人自主權利法》通過後就立即簽署了預立醫療決定，並與家人充分溝通，為自己的善終做好準備。

預立醫療指示是確保醫療照護符合個人意願的重要工具，透過預立醫療指示，病人可以記錄自己對醫療照護的偏好，即使在失去表達能力的狀況下，依然能確保可以得到符合自己意願的照護。在疾病發生的早期，病人如果可以參與自身的醫療決策，會更有助於維護自主權和尊嚴，尤其在面對不可逆的失能或疾病時，這樣的預立醫療指示就顯得格外重要。

當病人失去決策能力時，家屬往往需要承擔做出醫療決策的重擔，這不僅是對情感的考驗，更常引發家人之間的意見分歧。然而預立醫療指示就可以提供明確的指引，減輕家屬的心理壓力和決策負擔，避免家庭成員之間的意見分歧，譚敦慈護理師曾經提到，即使是醫護專業人員，在面對親人的醫療選擇時，家人之間也可能產生分歧，這時候預立醫療諮商就能有效促進家庭成員之間的溝通，讓決策更一致，照護過程更順利。

另外，預立醫療指示也能夠促進醫病之間的溝通，成為醫療團隊理解病人價值觀與照護偏好的橋樑進而協助醫療團隊可以根據病人的指示，提供更符合個人需求的照護。就像陳秀丹醫師分享的病床故事，許多家屬在面對父母末期時，會要求醫師進行無效的急救，預立醫療指示能避免這種情況，讓病人在生命的最後階段得到有尊嚴的照護。

透過預立醫療指示，醫療團隊可以更清楚地了解病人的意願，避免不必要的醫療干預，進而提升照護品質，讓病人在舒適的環境中走完生命的最後旅程。

預立醫療指示的挑戰與解決方案

預立醫療指示實施的過程中，中仍面臨著許多的挑戰，其中最主要的問題是 民眾對預立醫療指示的認知不足。許多人對預立醫療指示的概念並不熟悉，不清楚它的重要性，也不知道該如何制定與使用，所以就導致預立醫療指示難以普及。

此外，目前預立醫療指示缺乏標準化的諮詢流程導致民眾很難獲得專業的協助來完成這項指示。雖然健保署已經宣布將擴大免費預立醫療照護諮商（ACP）的補助對象，預計將涵蓋末期病人、輕微失智患者、政府公告重病和居家整合照護計畫服務對象等四類，約20萬人將受益，但這一項措施的成功與否，仍取決於是否能提供標準化的諮詢服務以及能否真正落實執行。

另一個常見的問題是文件取得和準確性。在緊急情況下，醫療團隊可能難以取得病人的預立醫療指示，或者即使取得，文件內容可能已過時或不準確，這會嚴重影響了醫療決策的有效性。有時病人在預立醫療指示中所表達的意願與家屬的期望不一致，這會造成醫療團隊在執行照護時的困擾。這些挑戰使得預立醫療指示的推廣和實施存在諸多困難。

為了克服這些挑戰，我們需要從多方面來努力，首先，加強宣導教育，透過各種管道，例如社群媒體、講座、宣傳手冊等，來提升民眾對預立醫療指示的認識。目前衛福部也正積極推動相關的宣導活動，以提高民眾對這項制度的了解與簽署率。再來是建立標準化的諮詢流程，並提供專業人員的訓練，以協助民眾制定符合自身需求的預立醫療指示，讓每個人都能得到專業且一致的指導。

此外可以善用數位科技，利用數位平台儲存和管理預立醫療指示，這樣可以協助醫療團隊快速取得和更新資訊。數位科技的導入，不僅能有效減少在緊急情況下找不到文件的困境，還能確保文件內容始終符合病人的最新意願。

加強醫病溝之間的溝通是克服預立醫療指示挑戰最重要的一部分，鼓勵醫療團隊與病人及家屬進行充分的溝通，以確保預立醫療指示的內容符合病人的真實意願，並且能被家屬理解和接受。通過開放而充分的對話，可以減少病人意願與家屬期望之間的矛盾，進而讓醫療決策能更具人性化和尊重性。此外，預立醫療指示並不是一成不變，應該鼓勵病人定期檢視和更新，以便能反映其最新的醫療照護偏好。這種持續性的討論和更新，才可以有效確保病人的醫療指示在每個階段都與其意願相符。

失智症病人的預立醫療指示規劃重點

對於失智症病人而言，預立醫療指示的規劃更需要及早開始：

結語

預立醫療指示是確保我們在無法表達自己意願時，仍能得到符合個人價值觀和醫療照護偏好的重要工具。對於失智症病人而言，預先規劃預立醫療指示更是重要。透過及早規劃、充分溝通和持續性的討論與更新，可以確保失智症病人在疾病的各個階段都能得到尊重和尊嚴的照護，並讓生命旅程的最後一哩路走得更安詳、更有尊嚴。

Reference

[1] Overview of the Motivation of Advance Care Planning: A Study from a Medical Center in Taiwan. /International journal of environmental research and public health /2021 LINK

[2] The Characteristics and Motivations of Taiwanese People toward Advance Care Planning in Outpatient Clinics at a Community Hospital. /International journal of environmental research and public health /2021 LINK

[3] Prevalence and Predictors of Willingness to Make Advance Directives among Macao Chinese. /International journal of environmental research and public health /2021 LINK

[4] Important Factors Influencing Willingness to Participate in Advance Care Planning among Outpatients: A Pilot Study in Central Taiwan. /International journal of environmental research and public health /2022 LINK

[5] Prevalence of advance care planning practices among people with chronic diseases in hospital and community settings: a retrospective medical record audit. /BMC health services research /2021 LINK

[6] Honouring Wishes of Patients: An Islamic View on the Implementation of the Advance Medical Directive in Malaysia. /The Malaysian journal of medical sciences : MJMS /2021 LINK

[7] Advance Directives for Medical Decisions. /Recent results in cancer research. Fortschritte der Krebsforschung. Progres dans les recherches sur le cancer /2021 LINK

[8] Advance care planning and advance directives: an overview of the main critical issues. /Aging clinical and experimental research /2022 LINK

[9] Cognitive Transformation, Dementia, and the Moral Weight of Advance Directives. /The American journal of bioethics : AJOB /2020 LINK

[10] Advance care planning and advance directives: an overview of the main critical issues. /Aging clinical and experimental research /2022 LINK

[11] Advance care planning in neurologic illness. /Handbook of clinical neurology /2022 LINK

[12] Challenges of anticipation of future decisions in dementia and dementia research. /History and philosophy of the life sciences /2022 LINK

[13] Communication with children and adolescents about the diagnosis of a lifethreatening condition in their parent. /Lancet (London, England) /2019 LINK

[14] Barriers to the composition and implementation of advance directives in oncology: a literature review. /Ecancermedicalscience /2019 LINK

[15] Prognostic Awareness in Adult Oncology and Palliative Care. /Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology /2020 LINK

[16] With Great Hopes Come Great Expectations: Access and Adoption Issues Associated With COVID19 Vaccines. /JMIR public health and surveillance /2021 LINK

[17] Cognitive Transformation, Dementia, and the Moral Weight of Advance Directives. /The American journal of bioethics : AJOB /2020 LINK

[18] Advance Research Directives: Dementia Researchers’ Views on a Prototype Directive and Implementation Strategies. /Ethics & human research /2021 LINK

[19] Palliative care for older people with dementiawe need a paradigm shift in our approach. /Age and ageing /2022 LINK

[20] Advance care planning in neurologic illness. /Handbook of clinical neurology /2022 LINK

[21] Cognitive Transformation, Dementia, and the Moral Weight of Advance Directives. /The American journal of bioethics : AJOB /2020 LINK

[22] Advance care planning and advance directives: an overview of the main critical issues. /Aging clinical and experimental research /2022 LINK

[23] Palliative care for older people with dementiawe need a paradigm shift in our approach. /Age and ageing /2022 LINK

[24] Advance care planning in neurologic illness. /Handbook of clinical neurology /2022 LINK