傳統合成型疾病調節抗風濕藥物 (csDMARDs)

傳統合成型DMARDs (conventional synthetic Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs，簡稱csDMARDs) 是治療風濕性關節炎的基石，能有效控制疾病進展，減輕關節炎症與疼痛。以下是幾種常見的csDMARDs：

甲氨蝶呤 (Methotrexate, MTX)

MTX是治療風濕性關節炎的標準藥物，常被視為首選或主要的DMARDs，能有效抑制免疫系統，減緩關節損傷。然而，MTX也可能帶來一些副作用，需要密切監測。

• 骨髓抑制：可能導致白血球、紅血球和血小板減少，增加感染風險。
• 肝毒性：長期使用可能損害肝臟功能，需要定期監測肝功能指標。
• 肺纖維化：雖然罕見，但可能引起肺部纖維化，造成呼吸困難。
• 口腔炎：可能引起口腔潰瘍與黏膜發炎。
• 腸胃不適：可能引起噁心、嘔吐和腹瀉等腸胃道症狀。

儘管MTX具有潛在副作用，但只要遵照醫囑，定期監測，並補充葉酸，即可有效降低副作用的發生率與嚴重程度。大多數病人都能夠耐受MTX的治療並從中獲益。

柳氮磺吡啶 (Sulfasalazine, SSZ)

是一種常用的DMARDs，可有效減輕關節炎症。常見副作用如下：

• 腸胃不適：可能引起噁心、嘔吐、腹瀉和腹痛。
• 皮膚反應：可能引起皮疹、搔癢和光敏感反應。
• 肝功能異常：可能影響肝功能，需要定期監測肝指數。
• 頭痛和頭暈：部分病人可能出現頭痛和頭暈的症狀。

羥氯喹 (Hydroxychloroquine, HCQ)

常用於治療輕度至中度的風濕性關節炎，副作用相對較輕，常見副作用包括：

• 腸胃不適：可能導致噁心、嘔吐和腹瀉。
• 皮膚反應：可能出現皮疹和搔癢。
• 眼部問題：長期使用可能影響視力，需定期進行眼科檢查，以預防視網膜病變。

來氟米特 (Leflunomide, LEF)

是一種較新型的DMARDs，作用機制與MTX不同。常見副作用包括：

• 肝功能異常：可能損害肝功能，需要定期監測。
• 腹瀉：可能引起腹瀉。
• 脫髮：部分病人可能出現脫髮。
• 皮膚反應：可能引起皮疹和搔癢。

非類固醇消炎藥 (NSAIDs)

NSAIDs常用於緩解風濕性關節炎引起的疼痛和炎症，但長期使用可能帶來以下副作用，例如：

腸胃道問題

可能引起胃潰瘍、胃出血及消化不良。

心血管風險

長期使用某些NSAIDs可能增加心血管疾病的風險。

腎臟損害

可能影響腎功能，尤其是老年人或腎功能不全的病人需審慎使用。

提醒：NSAIDs應在醫師指導下審慎使用。

類固醇 (Glucocorticoids)

類固醇具有強效的抗炎作用，常用於控制風濕性關節炎的急性發作。長期使用可能帶來多種嚴重副作用，包括：

感染風險增加

類固醇會抑制免疫系統，增加感染風險。

骨質疏鬆

長期使用類固醇可能導致骨質流失，增加骨折風險。

高血壓和糖尿病

可能引起高血壓、高血糖，增加心血管疾病和糖尿病的風險。

體重增加和月亮臉

可能導致脂肪重新分佈，出現「月亮臉」等外觀改變。

生物製劑（Biologic Therapy）

生物製劑，顧名思義，是利用生物科技生產的蛋白質藥物。它們的作用機制是抑制參與風濕性炎症的體液和細胞成分，例如：腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、介白素 (IL)-1、IL-6、IL-12、IL-17 和 IL-23 等細胞激素。此外，T 淋巴細胞活化抑制劑阿巴西普 (abatacept) 和 B 淋巴細胞清除劑利妥昔單抗 (rituximab) 也屬於生物製劑的範疇。

臨床醫療指引明確建議對傳統合成疾病修飾抗風濕藥物 (csDMARDs) 治療反應不佳的類風濕性關節炎病人使用生物製劑，其他疾病應用則包括對至少兩種非類固醇抗發炎藥物 (NSAIDs) 治療反應不佳的僵直性脊椎炎和非放射學軸性脊椎關節炎 (nr-axSpA) 病人。至於乾癬性關節炎 (PsA)，則需根據病人的主要症狀來決定是否使用生物製劑。

生物製劑治療應遵循「目標治療 (Treat to Target)」原則，以達到預先設定的治療目標，例如疾病緩解或至少達到低疾病活動度或最低疾病活動度。

關於生物製劑的安全性，目前已進行了大量的研究。某些類別的生物製劑有非常特定的禁忌症，主要集中在感染風險增加方面。因此，在開始生物製劑治療之前，必須先排除潛伏性結核病和 B 型肝炎等感染。值得一提的是，TNF-α 抑制劑對心肌梗塞、中風和靜脈血栓栓塞具有保護作用。

新型靶向合成DMARDs (Disease- Modifying Anti-Rheumatic Drugs)

除了生物製劑之外，近年來也出現了另一類新興的治療藥物：靶向合成 DMARDs (tsDMARDs)。與傳統的 DMARDs 不同，tsDMARDs 的分子靶點明確，例如 Janus 激酶 (JAK) 抑制劑。它們通過抑制細胞激素和生長因子信號傳導來發揮作用，常見的 JAK 抑制劑包括托法替尼 (tofacitinib)、巴瑞替尼 (baricitinib)、烏帕替尼 (upadacinib) 等。

這些小分子藥物通常以口服方式給藥，在治療 RA 方面展現出與生物製劑相媲美的療效，為那些對生物製劑或傳統 DMARDs 治療反應不佳的患者提供了新的治療選擇。

生物製劑與新型靶向合成DMARDs的比較

其他藥物

除了上述藥物，還有一些其他藥物可用於輔助治療或二線治療，例如四環素類藥物（例如米諾環素和多西環素）、硫唑嘌呤、環孢素等。

四環素類藥物可能引起頭暈、眩暈、罕見的肝毒性、藥物性狼瘡以及長期使用後的皮膚色素沉著。老年病人出現眩暈的風險似乎更高。服用米諾環素的病人可能出現狼瘡樣症候群，並伴有自身抗體，包括抗DNA抗體，偶爾還會出現抗中性粒細胞胞漿抗體。

多西環素或用於治療RA病人的米諾環素可能明顯色素沉著，也可能限制某些人的治療。停用米諾環素後，色素沉著會消退，而多西環素很少發生。

結語

治療風濕性關節炎的藥物種類繁多，每種藥物皆具有優缺點和潛在副作用。治療方案的選擇應根據病人的病情嚴重度、疾病活動度、共病症狀以及個人耐受性等因素綜合評估。在開始任何藥物治療前，應與醫師詳細討論，了解藥物的療效、副作用與注意事項，並定期接受監測，以確保用藥安全有效發揮最佳療效。

Reference

[1] Safety of longterm use of four common conventional disease modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. /The journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh /2021 LINK

[2] Synthesis and Biological Activities of Chemical Drugs for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. /Topics in current chemistry (Cham) /2019 LINK

[3] O’Dell J.R., Mikuls T.R., Taylor T.T., et. al.:： Comparison of therapies for active rheumatoid arthritis despite methotrexate. N Engl J Med 2013; 369:： pp. 307318.

[4] Nilius B, Appendino G, Spices:： the savory and beneficial science of pungency, Rev Physiol Biochem Pharmacol, 164 (2013), pp. 176

[5] GoekoopRuiterman YP, de VriesBouwstra JK, Allaart CF, et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis:： a randomized trial. Ann Intern Med 2007; 146:：406.

[6] Update on the Pathomechanism, Diagnosis, and Treatment Options for Rheumatoid Arthritis. /Cells /2020 LINK

[7] Risk for infections with glucocorticoids and DMARDs in patients with rheumatoid arthritis. /RMD open /2021 LINK

[8] Choi H., Hernan M., Seeger J., et. al.:： Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis:： a prospective study. Lancet 2002; 56:： pp. 11731183.

[Treatment of rheumatoid arthritis and spondylarthritis with biologics] . /Der Internist /2022

[10] Strategies toward rheumatoid arthritis therapy; the old and the new. /Journal of cellular physiology /2019 LINK

[Biologicals and small molecules for rheumatoid arthritis] . /Zeitschrift fur Rheumatologie /2020

[12] Rheumatoid arthritis: current therapeutics compendium. /Endocrine regulations /2022 LINK

[13] Sokka T, Mäkinen H. Drug management of early rheumatoid arthritis 2008. Best Pract Res Clin Rheumatol 2009; 23:93.

[14] Changes in Market Share of Biologic and Targeted Synthetic DiseaseModifying AntiRheumatic Drugs for Treatment of Rheumatoid Arthritis: Results from the Ontario BestPractice Research Initiative Database. /Current rheumatology reviews /2021 LINK

[15] Clinical Aspects of Janus Kinase (JAK) Inhibitors in the Cardiovascular System in Patients with Rheumatoid Arthritis. /International journal of molecular sciences /2020 LINK

[16] Recent progress in treatments of rheumatoid arthritis: an overview of developments in biologics and small molecules, and remaining unmet needs. /Rheumatology (Oxford, England) /2021 LINK