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一、 最新血脂治療建議
台灣高風險病人血脂異常治療建議（2022年）
台灣醫學界在2022年更新了血脂治療建議，特別針對沒有心血管疾病的病人。這個建議根據病人的風險高低，設定不同的壞膽固醇目標。同時，強調健康生活和藥物治療都很重要，目的是降低台灣人因為血脂問題引起心血管疾病的風險。
壞膽固醇目標的調整：並非越低越好
以前，我們覺得壞膽固醇越低越好。但是，現在的研究發現，壞膽固醇降太低也可能有問題。所以，現在的趨勢是根據每個人的情況，設定適合的壞膽固醇目標。如果病人有心血管疾病或糖尿病，壞膽固醇的目標通常會更嚴格。
台灣健保：給付規定和新發展
台灣健保對降膽固醇藥物有規定，主要是看總膽固醇和壞膽固醇的數值，以及病人有沒有心血管疾病或糖尿病。健保也允許病人同時用藥物和非藥物的方式治療。
但是，健保的血脂治療給付標準是2019年更新的，和現在最新的國際建議比起來，對壞膽固醇的要求比較寬鬆。現在，急性冠心症病人的壞膽固醇目標已經降到更低（小於55 mg/dL），但健保沒有規定用藥後壞膽固醇一定要維持在某個下限。這表示，有些高風險病人可能無法透過健保，獲得符合最新治療建議的藥物。
二、 血脂藥物新目標：突破膽固醇控制的限制
Bempedoic Acid：ATP citrate lyase 抑制劑
Bempedoic acid 是一種新的口服藥物，可以抑制肝臟合成膽固醇，進而降低壞膽固醇。它的作用方式和傳統的 statins 藥物不同，所以對不能忍受 statins 副作用的病人來說，是一個不錯的選擇。研究顯示，Bempedoic acid 可以有效降低壞膽固醇和其他心血管風險指標，而且比較不會引起像 statins 那樣的肌肉疼痛。Bempedoic acid 可以單獨使用，也可以和 ezetimibe 或 statin 一起使用。
Inclisiran：PCSK9 siRNA 療法
Inclisiran 是一種新的療法，用皮下注射的方式給藥，一年只需要打兩次。它的作用方式是抑制 PCSK9 這個基因的表現，讓肝臟細胞表面的 LDL 受體增加，加速壞膽固醇的清除。和 PCSK9 抑制劑類似，Inclisiran 在臨床試驗中也顯示出顯著的壞膽固醇降低效果。Inclisiran 可以降低細胞內和細胞外的 PCSK9 水平。目前，還沒有 Inclisiran 改善臨床結果或長期安全性的數據。
其他新興療法
除了 Bempedoic acid 和 Inclisiran 之外，還有一些其他的血脂治療方法正在研究中，包括：
- ANGPTL3 抑制劑： 可以有效降低患有 homozygous familial hypercholesterolemia 病人的壞膽固醇，而且沒有 lomitapide 和 mipomersen 的主要不良反應。
- CETP 抑制劑： Obicetrapib 的開發可能使 CETP 抑制劑再次有效。
- Apolipoprotein C3 (apoC3) 和 ANGPTL3 反義寡核苷酸： 可以顯著降低其目標分子的水平，並對相關的血脂異常產生有益影響。
- Evinacumab: 是一種 angiopoietin-like 3 (ANGPTL3) 單株抗體，可降低難治性高膽固醇血症病人的血漿 LDL-C 水平。
三、 高血脂與糖尿病：台灣的特殊考量
在台灣，糖尿病病人的血脂管理特別重要。台灣的糖尿病協會和衛教學會共同發布了一項建議，分析了台灣糖尿病病人的血脂管理策略，並檢視了指南建議和實際情況之間的差距，特別是在 statin 藥物的使用方面。這個建議強調了最新的發現，特別是關於壞膽固醇治療目標的共識。
這個建議強調，要根據每個人的情況，整合多方面因素，並使用新的治療方法，來改善心血管健康。同時，也指出對於糖尿病病人，要密切監測血脂水平，並從青少年到成年都要進行管理。
四、 Statin Alternatives
Ezetimibe
Ezetimibe 是一種選擇性膽固醇吸收抑制劑，可以降低壞膽固醇水平。它的主要作用目標是小腸細胞上的 NPC1L1 蛋白，這個蛋白負責促進膽固醇進入細胞。
Statin 不耐受的替代方案
雖然 statins 是降低壞膽固醇和預防心血管疾病的首選藥物，但有些人可能無法忍受 statins 的副作用。對於這些病人，Ezetimibe 和 PCSK9 抑制劑（例如 evolocumab、alirocumab 和 inclisiran）以及最近批准的 bempedoic acid 是主要的替代方案。這些藥物都顯示出良好的安全性，沒有發現與骨骼肌症狀或新發糖尿病風險增加有關，也沒有主要的藥物相互作用。注射型 PCSK9 抑制劑可能引起輕度或中度注射部位反應。Bempedoic acid 可能導致血漿尿酸輕微升高，並略微增加易感人群發生痛風的頻率。
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常見問題精選
Q1: 什麼是高血脂？
A: 高血脂，又稱血脂異常，是現代人常見的健康問題，重點在於降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），也就是俗稱的「壞膽固醇」。
Q2: 新的血脂治療指引有哪些重點？
A: 2022年台灣發布新的血脂指引，基於風險分層建議不同的LDL-C目標，強調生活方式調整和藥物治療，降低心血管疾病風險。
Q3: 目前LDL-C的控制目標為何？
A: 目前的趨勢是根據個體風險評估，設定適當的LDL-C目標。對於高風險族群，LDL-C目標通常會更嚴格。
Q4: Bempedoic acid如何降低膽固醇？
A: Bempedoic acid是一種ATP citrate lyase抑制劑，在肝臟中抑制膽固醇合成，進而降低LDL-C水平，且較少發生肌肉疼痛。
Q5: Inclisiran的作用機制是什麼？
A: Inclisiran是一種siRNA療法，抑制PCSK9基因表達，增加肝細胞表面LDL受體數量，加速LDL-C的清除，一年只需注射兩次。
Q6: 糖尿病患者在高血脂管理上有何特殊考量？
A: 台灣糖尿病協會和學會共同發布共識，強調個性化護理方法，整合多方面因素，並整合新型治療選擇以增強心血管健康結果。
Q7: Statin不耐受的替代方案有哪些？
A: 對於無法耐受Statin副作用的患者，Ezetimibe、PCSK9抑制劑（例如evolocumab、alirocumab 和 inclisiran）和Bempedoic acid是主要的替代方案。
